תחומי עיסוק

 

תביעות

 
אנחנו כאן על מנת שנוכל לעזור לכם! חרטנו על דגלנו להטות אוזן קשבת ולהיות לפה עבור אלו שקולם לא נשמע. עבודתנו מולכם, כמו מול כל מי שנפגע, תהיה אישית, מקצועית ועניינית. לא נתפשר על זכויותיכם אם נחשוב שהפשרה אינה הוגנת, ולא נהסס להילחם עבור הפיצוי שמגיע לכם.
 

תביעת נכות מתאונה

 

מהי פוליסת ביטוח לנכות מתאונה?
פוליסת ביטוח אשר מטרתה לקבל פיצוי כספי חד פעמי במידה ונותרה נכות לאחר וכתוצאה מתאונה.

מה ההגדרה לתאונה?
הפוליסה היא שמגדירה מהי "תאונה" כאשר כל פוליסה ופוליסה מגדירה באופן שונה במקצת את המונח "תאונה".
ההגדרה במרבית הפוליסות הנה על פי רוב חבלה גופנית עקב הפעלת כוח פיזי, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש שקרה על-ידי גורם חיצוני וגלוי לעין. מחלה או הצטברות של פגיעות לא יחשבו כתאונה.

מה כולל הכיסוי הביטוחי בפוליסת ביטוח נכות מתאונה?
הפוליסה מיועדת אך ורק לפיצוי עקב נכות מתאונה ומכסה רק מקרים מסוימים של נכות – מלאה או חלקית בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה ובכפוף לכל סעיפי הפוליסה, לתנאיה ולחריגיה. הכיסוי בפוליסה מקנה פיצוי כספי חד פעמי, בסכום מוסכם מראש, שגובהו משתנה בהתאם לסכום הכיסוי שנרכש והנכות הצמיתה שנותרה, ומטרתו, להבטיח תשלום נוסף למבוטח, מעבר לתשלומי ביטוח לאומי ו/או פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ו/או פיצוי עקב תאונת דרכים.

האם ניתן לקבל פיצוי בגין נכות מתאונה ממספר פוליסות שונות?
התשובה חיובית, אם הנך מבוטח במספר פוליסות שונות ואף במספר חברות ביטוח ונותרה לך נכות צמיתה, תהא זכאי לקבל פיצוי מכל חברות הביטוח ללא קיזוז.

האם חל מס על הפיצוי בגין נכות מתאונה?
התשובה שלילית, לא חל מס על הפיצוי בגין נכות מתאונה.

האם מימוש פוליסת נכות שולל את הזכאות לקבל קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי?
לא, קבלת פיצוי מחברת הביטוח על פי פוליסת ביטוח נכות מתאונה אינו שולל קבלת קצבה נכות מהמוסד לביטוח לאומי ואינו גורע מהזכויות.

בתוך כמה זמן ניתן להגיש תביעה לתשלום תגמולי הביטוח?
עד תיקון סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, היה ניתן להגיש תביעה בתוך 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה. כיום, חישוב תקופת ההתיישנות נמנית החל מיום שקמה למבוטח עילה. יחד עם זאת, אנו ממליצים לנהוג במשנה זהירות ולא להתמהמה עם הגשת התביעה בגין מקרה התאונה.
חשוב לזכור - רק תביעה לבית המשפט עוצרת את מירוץ תקופת ההתיישנות. פנייה לחברת הביטוח או לביטוח לאומי, אינה עוצרת את מניין הימים.

מי קובע את הנכות של המבוטח?
כדי להוכיח, כי נותרה לך נכות צמיתה, עלייך להביא חוות דעת של מומחה בתחום הספציפי והרלוונטי לפגיעה (אורתופד, נירולוג וכד') התומכת בשיעור הנכות. במידה ומדובר בנכות מתאונת עבודה, לפעמים חברות הביטוח יסתפקו בהחלטת המוסד לביטוח לאומי.
חשוב לציין, כי לרוב בפוליסות של חברות הביטוח יש סעיף הקובע, כי החלטת המוסד לביטוח לאומי אינה רלוונטית לפוליסה.
מכל מקום, אנו ממליצים להצטייד בחוות דעת מומחה פרטית ולא להסתמך על החלטת המוסד לביטוח לאומי.

משרדנו מלווה את לקוחותיו מתחילת הדרך מדריך ומייעץ בכל שלב ושלב.
מילוי טופסי התביעה לחברות הביטוח לרבות לביטוח לאומי הנו שלב קריטי לצורך בחינת הזכאות והגדרת המקרה "תאונה" כפי שקיים בפוליסה.
ניסוח לא נכון של נסיבות קרות התאונה יכול להוות מכשול לקבלת הכספים מפוליסת הביטוח.

 

תביעת אובדן כושר עבודה

 

מהו אובדן כושר עבודה?

הגדרת אובדן כושר עבודה נחלקת לאובדן מלא ומוחלט של כושר העבודה, בו אין יכולת להתפרנס מכל עבודה שהיא, או אובדן כושר עבודה חלקי, שמתייחס למצב בו הנפגע יכול לעבוד ולהתפרנס, אך לא כפי שעבד טרם הפגיעה.

זכאות לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה יכולה להיגרם מתאונת עבודה, מחלה, או בעיה נפשית, או כל בעיה בריאותית המונעת ממך לעבוד באופן מלא או חלקי.


את מי ניתן לתבוע?

ניתן לתבוע את ביטוח לאומי, פוליסת הביטוח הפרטית/מנהלים הקיימת בחברת הביטוח ואת קרנות הפנסיה.

האם ניתן לקבל פיצוי הן מביטוח לאומי והן מחברות הביטוח וקרן הפנסיה יחד?

ניתן לקבל פיצוי אולם, הפיצוי הינו מוגבל. לא תוכל לקבל מעל 75% מהשכר שלך.
ברוב פוליסות הביטוח קיים סעיף קיזוז במקרים בהם המבוטח מקבל פיצוי מביטוח לאומי בגין מקרה שהינו תאונת עבודה. קיים גם סעיף נוסף של קיזוז במקרה של קבלת פיצוי בגין קרן הפנסיה.

האם חל מס על הפיצויים?

התשובה לכך חיובית. על פיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלים דיני המס הנהוגים במדינת ישראל כגון מס הכנסה.

שחרור מתשלום פרמיות


בתקופה בה חברת הביטוח מאשרת את תביעתך, תהא משוחרר מתשלום פרמיות בגין הפוליסה.

פיצוי בגין אובדן כושר עבודה - עילה מתחדשת

ככל שנמצאת זכאי לקבלת פיצוי בגין אובדן כושר עבודה, לרוב חברות הביטוח יאשרו את זכאותך לתקופה ספציפית ולאחריה תצטרך להוכיח את המשך זכאותך בהעברת מסמכים רפואיים עדכניים או חוות דעת התומכים בהיותך במצב של אובדן כושר עבודה כהגדרתה בפוליסה.

חשוב לציין, כי הסוגיות שלעיל הינן סוגיות מורכבות ואינן פשוטות, תביעות אובדן כושר עבודה נחשבות כתביעות מסובכות משפטית ורצוי שהטיפול בהם ייעשה על ידי עו"ד שזו ההתמחות העיקרית של משרדו.

משרדנו מתמחה בתביעות מהסוג דנן, ומטפל בכל הסוגיות הנלוות לכך לרבות הגשת בקשות להחזר מס מול רשויות המס.

לכן,
אם נתקלת בסירוב לקבלת פיצוי, או שהפיצוי הינו נמוך מזה שהיית אמור לקבל, נשמח להילחם עבורך לקבלת מלוא הכספים המגיעים לך.
 

תביעה בגין מחלות קשות

 

מהו ביטוח בגין מחלות קשות?

ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח המשלם סכום כסף מוגדר מראש במקרה שמתגלה אצל המבוטח מחלה או אירוע רפואי קשים, מתוך רשימת מחלות ואירועים מוגדרת מראש.
התשלום בביטוח מחלות קשות הינו ברובו חד פעמי ומיידי עם גילוי המחלה, ומיועד לסייע למבוטח ולמשפחתו להתמודד עם קשיים כלכליים אפשריים הכרוכים בטיפול ובהתמודדות עם המחלה.

אילו מחלות מכוסות?

בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח, תכנית שנקראת "ביטוח מחלות קשות" תכסה לפחות את המחלות הקשות הבאות: סרטן, שבץ מוחי, טרשת נפוצה, התקף לב, ניתוחי מסתמי לב, ניתוחי מעקפי לב, ניתוח אבי העורקים וקרדיומיופטיה.

יש לשים לב, כי חברות הביטוח כוללות בפוליסות מספר גדול של מחלות קשות וקיים שוני בין כל חברה וחברה. להלן רשימה חלקית של מחלות קשות היכולות להיות מכוסות בפוליסה כגון: אוטם חריף בשריר הלב, ניתוח מעקפי לב (CABG), ניתוח לב פתוח להחלפה או לתיקון מסתמי הלב, ניתוח אבי העורקים (האורטה), קרדיומיופטיה,אי ספיקת כליות סופנית,שבץ מוחי CVA ועוד.

חליתי במחלה קשה וחברת הביטוח מסרבת לשלם לי?


לרוב, חברות הביטוח דוחות את התביעה לקבלת פיצוי בגין המחלה הקשה בטענה, כי המחלה אינה עונה להגדרה בפוליסה. למשל סרטן שהתגלה בשלב הראשוני (in-situ) לא ייחשב כסרטן על פי הפוליסה והמבוטח לא יהא זכאי לפיצוי.

אם חברת הביטוח דחתה את תביעתך אל תאמר נואש, משרדנו ילווה אותך שלב אחר שלב, ויעמיד לרשותך מומחים רפואיים בתחום הרלוונטי אשר יתנו לך חוות דעת רפואית אשר תוכיח כי מקרה הביטוח עונה להגדרה הקבועה בפוליסה.
 

תביעות סיעוד

 

תביעות סיעוד כנגד קופת החולים

בשנת 2015 קיבלה מדינת ישראל החלטה להסדיר את תחום ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים לחברי קופות החולים.
כפועל יוצא של החלטה זו, נכנסו לתוקף ביום 1 ביולי 2016, הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח)(ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו- 2015 הוראות אלו מסדירות את קיומה של פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית אחידה בכל קופות החולים וקובעות כללי זכאות ותגמולי ביטוח אחידים בכל הקופות בהתאם לגיל המבוטח.

מתי המבוטח ייחשב כסיעודי?


“מקרה הביטוח" מקרה ביטוח הוא קרות אחד או יותר מהמקרים האלה:

א. תשישות נפש – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר או צורות דמנטיות שונות.
ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בשלו הוא לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50% מהפעולה) של 3 פעולות לפחות מתוך פעולות אלה:
1 .לקום ולשכב

2. להתלבש ולהתפשט
3. רחצה
4.
אכילה ושתיה
5 .שליטה בסוגרים
6 .ניידות


תביעות סיעוד כנגד הפוליסות הפרטיות

לכל חברת ביטוח יש פוליסה המעניקה כיסוי סיעודי ובה תנאים שונים לפיהם ייחשב המבוטח כסיעודי.

מהי התקופה המקסימלית לקבלת פיצוי בגין תביעות סיעוד?

בפוליסות הביטוח של קופות החולים, תביעה שתחילתה הינה מחודש 7/2016, תקופת הפיצוי המקסימלית הינה 60 חודשים (5 שנים).
בפוליסות הפרטיות התקופות הינן שונות הכל בהתאם לתקופת הכיסוי אותם רכשת 36 חודשים, 60 חודשים או לכל החיים.

מהו שיעור הפיצוי לו יהא זכאי חודש בחודשו?

בפוליסות דרך קופות החולים, הפיצוי לרוב הוא בסך של 5,500 ש"ח לחודש (תלוי בהתאם לגיל כניסה לביטוח).
בפוליסות הפרטיות, תלוי בשיעור הפיצוי שנרכש על ידך.

במידה והוחלט כי המקרה הביטוחי עונה להגדרה המזכה בפיצוי סיעודי, לא תהא חב בתשלום פרמיות.


האם ניתן לקבל פיצוי בגין תביעת סיעוד גם מקופת החולים וגם מהפוליסה הפרטית?

התשובה לכך חיובית, ניתן לקבל את הפיצוי מכל הפוליסות הקיימות למבוטח ואין תניית קיזוז או ניכוי.

תביעות מול
ביטוח לאומי

בנוסף לאמור לעיל, קיימת לאדם הסיעודי זכות תביעה מול המוסד לביטוח לאומי לקבלת שעות מטפל, היתר עובד זר, וקבלת פיצוי הכל בהתאם ובכפוף לתקנות הביטוח הלאומי.

תביעות סיעוד של ילדים

משרדנו מתמחה בתביעות סיעוד של ילדים, המבוטחים בכיסוי סיעודי דרך קופות החולים מיום היוולדם או בפוליסות פרטיות אשר ההורים דאגו לבטח אותם מיום היוולדם.
אם ילדכם אובחן על הרצף האוטיסטי או אובחן כבעל ליקוי התפתחותי משמעותי לרבות פיגור, קיים סיכוי כי ילדכם יהא זכאי לפיצוי בהתאם לכיסוי הסיעודי שברשותו (פרטי או דרך הקופה).

משרדנו רשם הצלחות רבות בתחום תביעות הסיעוד לרבות בתביעות סיעוד של ילדים.(תוכלו לראות את הבעת הערכה לעבודתנו בדף הפייסבוק של משרדנו https://www.facebook.com/shlomitzaidman/?ref=bookm...)

תנו לנו להילחם מול חברות הביטוח וקופות החולים, בביורוקרטיה הכל כך מתישה ברגעים שבהם הנכם זקוקים לשקט נפשי.

אנו נלווה אתכם משלב מילוי הטפסים ועד קבלת הכספים המגיעים לכם.
 

תביעות בגין תאונת דרכים

 

את מי תובעים?
כאשר מדובר בתאונת דרכים בה מעורב רכב פרטי:
במקרים בהם הנהג הוא הנפגע, עליו לתבוע את חברת הביטוח אשר מבטחת את רכבו.
במקרים בהם הנוסע הוא הנפגע, עליו לתבוע את חברת הביטוח אשר מבטחת את הרכב של הנהג.
במקרים בהם הולך רגל הוא הנפגע, עליו לתבוע את חברת הביטוח אשר מבטחת את הרכב הפוגע.
כאשר הרכב הפוגע, או הרכב בו שהו הנפגעים, אינו מבוטח בביטוח חובה ישנם מספר ערוצי תביעה נוספים, כמו “קרנית”.

התיישנות
תביעתו של הנפגע בדרך כלל תתישן בחלוף 7 שנים מיום התאונה או קרות הנק. במקרים שבהם הנפגע הינו קטין, תתישן התביעה בדרך כלל בהגיעו לגיל 25, דהיינו 7 שנים לאחר הגיעו לגיל 18. אולם, למרות הזמן הרב שבו ניתן עפ"י החוק להגיש את התביעה, מומלץ שלא להגיש את התביעה זמן רב מידיי לאחר התאונה שכן ככל שהזמן עובר, תהיה ההנחה שהפגיעה לא הייתה קשה שכן אחרת, התביעה הייתה מוגשת בשלב מוקדם יותר.

לצורך הטיפול בתביעות מסוג זה יש להצטייד:
אישור משטרה
ביטוח חובה
מסמכים רפואיים
תלושי שכר
שמירת קבלות בגין ההוצאות שנגרמו כתוצאה מהתאונה לרבות: הוצאות רפואיות, נסיעות, עזרה צד ג' וכד'

תאונת דרכים שהינה תביעת עבודה
יש למצות תחילה את כל הזכויות אל מול המוסד לביטוח לאומי ולאחר מכן יש לתבוע את ביטוח החובה.
 

תביעות תאונות אישיות תלמידים

 
ביטוח תאונות אישיות תלמידים - מעניק לילדכם ביטוח 24 שעות ביממה, גם אם ילדכם נפגע מחוץ לשעות הלימודים של הגן או בית הספר.

 

תהליך העבודה:

 
  • פגישת ייעוץ ללא התחייבות
  • איסוף כל המסמכים הרלוונטיים, כולל מידע רפואי, והתייעצות עם מומחים
  • הגשת התביעה לגוף המוסדי ו/או לבית המשפט וניהולה על פי הצורך
  • קבלת הפיצויים
 

סיפורי הצלחה

 

לשבור את הקרח- סיפור הזוי ואמיתי

בחודש אוגוסט החם, החליטה גברת יקרה בת ה - 58 ("המבוטחת") לבלות יחד עם משפחתה במתחם החלקה על הקרח שנפתח בירושלים, לטובת הקהל הירושלמי (ההחלקה הותרה מגיל 5 ומעלה). במהלך ההחלקה, התנגשה במבוטחת ילדה שהחליקה אף היא במתחם. כתוצאה מההתנגשות נפלה המבוטחת באופן שגרם לה שבר במפרק הירך. למזלה היא הייתה מבוטחת בשתי פוליסת תאונות אישיות באחת מחברות הביטוח הגדולות, אשר כללו, כיסויים בגין אשפוז, שברים ונכות מתאונה.
לתדהמתה, כשפנתה המבוטחת לחברת הביטוח התנערה זו האחרונה מאחריותה בטענה, כי החלקה על הקרח הנו ספורט חורף אתגרי המוחרג בפוליסות.
אמנם, כבר אמרו חכמנו, שבמציאות כמו שלנו, אולי יש לך ביטוח מאחוריך, אבל אין לך....כיסוי. הואיל ומקרים שכאלה בהם מועלות טענות דחייה תמוהות מוכרות לי, פניתי בשם המבוטחת אל חברת הביטוח וטענתי, בין היתר, כי אין מדובר בהחלקה מקצועית ו/או אתגרית ו/או אקסטרימית, אלא מדובר על מתחם בילוי ופנאי ולא חלילה על מורדות האלפים התלולים. עוד טענתי, כי ניסיון חברת הביטוח להחריג את האירוע יהיה דומה להחרגה של רכיבה על סוס פוני ביריד בבחינת "רכיבה על סוסים" וטיפוס על קיר בג'ימבורי "כטיפוס קירות". האם יש גבול לאבסורד? דוגמאות למקרים מהסוג הזה ניתן להביא למכביר.
חברת הביטוח אשר הבינה, כי שגתה בהחלטתה אישרה את תביעתה של הלקוחה במלואה על כל רכיביה ושילמה ללקוחה את מלוא תביעתה על הנזקים אשר נגרמו לה.
 
סיעוד
עוד תביעת סיעוד של משרדנו אושרה במלואה !!!!
כאשר ע' בנה של המבוטחת הגיע למשרדנו הוא היה מאד סקפטי..אני זוכרת שהוא אמר לי בתחילת הפגישה : " אני שומע בחדשות ומבין שחברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים, אין לי כוח להתמודד מולם...הן מתישות אותי".
עניתי לו, בשביל זה אנחנו כאן, כדי להילחם עבורכם!
כשהודעתי לו שהתביעה של אמא אושרה במלואה וזאת פחות מחודש וללא טרטורים.
 

תביעת נכות אל מול קרן הפנסיה

ע
מית שקיבל פנסיית נכון מקרן הפנסיה ולא דיווח כי חל שיפור במצבו יהיה חייב בהשבת הכספים שקיבל מהקרן בתקופה בה עבד.
כך קבע, בית הדין האזורי לעבודה במקרה בו עמית (שהינו עו"ד במקצועו) חלה במחלה קשה, ולטענתו איבד את כושר עבודתו באופן מלא המזכה אותו בפנסיית נכות.
הדיון נסב אודות השאלה האם יש לחייב את הנתבעת-קרן פנסיה לשלם לתובע, עו"ד שלקה במחלה קשה ועקב כך חדל מעיסוקו כעו"ד פעיל, פנסיית נכות מלאה ולהורות על ביטול חובותיו והאם הנתבעת זכאית לתבוע מהתובע סכומים ששילמה לו בגין פנסיית נכות כאמור, שעה שהסתבר כי עבד והשתכר במקביל לקבלת פנסיית נכות בשיעור אפקטיבי של 100%. המחלוקת נסבה אודות פרשנות סעיף 44 לתקנון קרן הפנסיה (להלן: התקנון), שכותרתו "פנסיה לנכה".
בית הדין קבע: כי עמית שאיבד את כושר עבודתו, לצמיתות או באופן חלקי או זמני, זכאי לגמלה שתטיב את מצבו. לפיכך, מי שנקבע לגביו כי איבד את כושר השתכרותו באופן מוחלט (75% ומעלה) ולצמיתות, אינו יכול מחד, לקבל פנסיית נכות מלאה ומאידך לעבוד ולהשתכר; הקביעה שאחוז נכות של 75% ומעלה ייחשב כ-100% נובעת מההכרה שחלק הארי של יכולת ההשתכרות נפגע ולכן אין משמעות אם מדובר ב-75% או ב-85%; טענת התובע כי הוא רשאי לעבוד בהיקף של 25% אינה עולה בקנה אחד עם לשון התקנון ועם הגיונם של הדברים, שכן אז התובע מגיע להכנסה העולה על 100%. הגמלה לא נועדה לשפר את מצבו ביחס למצב בו היה נמצא אלמלא חלה או הפך לנכה, כי אם להביאו לאותה רמת הכנסה - היינו, 100% בלבד, וזאת בהתאם לכלל של השבת המצב לקדמותו עובר לפגיעה; סעיף 13 לתקנון מאפשר לנתבעת לשלול את זכויות התובע בנסיבות בהן הוכח כי הוא נהנה מפנסיית נכות בשיעור 100%, חרף העובדה שיש לו הכנסות מיגיע כפיו כעו"ד, ואף לתבוע השבה של הסכומים ששולמו לו.
מוסיף בית הדין וקובע, כי בסמכותה של קרן הפנסיה לשלול את זכויותיו של אדם בקרן בגין קבלת כספים במרמה.
בהתאם לכך, קבע בית הדין, כי על העמית להשיב לקרן הפנסיה של סך 43,360 ₪, אותו סכום ששילמה לו בעת שעבד.
בנימה אישית ,אני חייבת לציין, כי מקרים מהסוג דנן הגיעו לא מעט לפתחו של משרדי, למשל מקרה בו חברת הביטוח אשר שילמה שנים תגמולי אי כושר עבודה למבוטח וגילתה במפתיע כי זה מקבל גם נכות מקרן הפנסיה. חברת הביטוח הגישה תביעת השבה כנגד המבוטח לקבלת הכספים ששילמה ביתר בסך של 300,000 ש"ח!!!
בעזרת הסיוע של משרדנו הצלחנו להקטין את החוב לסך של 150,000 ש"ח.
 

הצלחה בתביעת אובדן כושר עבודה

עוד הישג גדול למשרדנו, עת הצלחנו להשיג למבוטחת הנמצאת באי כושר עבודה כ - 600,000 ₪.
א' הינה שפית ידועה בעלת שם, אשר השכילה לרכוש לעצמה כיסוי בגין אובדן כושר עבודה מקצועי עוד כשהייתה צעירה באחת מחברות
הביטוח הגדולות בארץ. א' האמינה כי אם חו"ח תאבד את כושר עבודתה תהא לה ולמשפחתה הגנה כלכלית מצד חברת הביטוח.
בגיל 33 , א' עברה תאונת דרכים קשה אשר בעקבותיה נגרם לה נזק גוף לרבות בגפיים העליונות. באותו רגע ידעה א' כי לא תוכל לשוב עוד ולעבוד כשפית.
חברת הביטוח אשר שילמה לא' מספר שנים, החליטה ביום בהיר אחד (או מעונן) כי הגיעה העת להפסיק את התשלומים החודשיים וכי א'
יכולה לשוב ולחזור לעבודתה כשפית. כך , בלי כל נימוק ענייני או שינוי במצבה הרפואי אשר יצדיק החלטה שכזו.
כשא' הגיעה לפתחו של משרדנו, היא סיפרה כי עולמה חרב עליה, שכן היה זה ברור שמצבה הרפואי לא השתנה והיא אינה מסוגלת לשוב
לעבודתה וכי עליה לכלכל את ילדיה הקטנים מחד ומצד שני אף מקום עבודה לא יקבל אותה לסוג עבודה תובענית שכזו במצבה הרפואי.

משרדנו הגיש תביעה לבית המשפט כנגד חברת הביטוח, ולאחר מספר חודשים ובסיומו של הליך גישור א' זכתה בסכום לא מבוטל אשר אין עוררין כי היתה זכאית לו ואפשר לה להמשיך בחייה.
ובנימה אישית, בתיק זה ליוויתי את הלקוחה לאורך כל הרגעים הקשים והמשברים שמתלווים לעובדה שפתאום חברת הביטוח דוחה את התביעה, כאשר חוקרים דופקים על פתח ביתה וחודרים לפרטיותה והכל מתוך מטרה לנסות ולהוכיח שהיא מסוגלת לעבוד.
אין ספק, כי הניסיון המקצועי והמשפטי כמי שייצגה חברות ביטוח במשך כ – 15 שנה ,בא לידי ביטוי גם במקרה זה, והכל בכדי להביא לתוצאה הטובה ביותר ללקוחה.
 

תביעת נכות אל מול קרן הפנסיה התקבלה

מ' אשר חלתה בפיברומיאלגיה, פנתה למשרדי, לאחר שקרן הפנסיה הפניקס דחתה את תביעתה לקבלת פיצוי מלא בגין נכות אשר גרמה לה לאובדן כושר עבודה.
לאחר הגשת ערר על החלטת הקרן תוך ייצוג הלקוחה בוועדה עצמה, הצלחנו לשנות את החלטת הקרן באופן כזה שתביעתה של מ' אושרה ב – 100% גם לתקופה רטרו וגם לתקופה נוספת לעתיד, שאז ייבחן מצבה בשנית.
ועל זה נאמר, שאף פעם לא צריך לחשוש וגם מה שלפעמים נראה חסר סיכוי מצליח בסופו של דבר.
 

מאמרים ופסקי דין

 

הכשל הניסוחי בתביעת פיצוי בגין נזקי גוף שנגרמו על ידי רכיבה ב"סגווי" = ברכינוע

בעת סיור מודרך במסגרתו נהגה התובעת ברכינוע ברחובות תל אביב, במהלך הרכיבה נתקל הרכינוע בעמוד ברזל שהיה על המדרכה. התובעת איבדה את שיווי משקלה נפלה ונחבלה בגופה.
המחלוקת בין הצדדים נסובה על שאלה מרכזית אחת - האם הרכינוע הינו רכב דו גלגלי כהגדרתו בפוליסה? ואם הוא כזה אזי המקרה הביטוחי לא מכוסה.

לטענת התובעת, מאחר ובתנאי הפוליסה לא נכתב מפורשות כי "הרכינוע" הינו רכב דו גלגלי וזאת בניגוד לרשימת הדוגמאות שפורטו על ידי הנתבעת בפוליסה כגון: אופנוע, קטנוע, אופניים עם מנוע עזר. כלומר אילו רצתה הנתבעת להחריג את הרכינוע כרכב דו גלגלי, היה עליה לציין זאת מפורשות, משלא עשתה זאת, מקרה הביטוח מכוסה.

מנגד חברת הביטוח טענה, כי אין חולק, כי הרכינוע הינו רכב דו גלגלי. חוזה הביטוח לפי לשונו הפשוטה מחריג נהיגה ברכב דו גלגלי ודיי בכך. עצם העובדה, כי הרכינוע לא הובא כאחת מהדוגמאות שהובאו בפוליסה, אינו מוריד מעצם העובדה כי מדובר ברכב דו גלגלי ולכן המקרה לא מכוסה.

הוסיפה התובעת וציינה, כי רק שנה לאחר הפקת הפוליסה נשוא התביעה, שינתה חברת הביטוח את תנאי הפוליסה באופן בו הכניסה את הרכינוע כחלק מרשימת הדוגמאות המהוות רכב דו גלגלי אשר אינו מכוסה בפוליסה.

בית המשפט קיבל את התביעה כנגד חברת הביטוח וקבע, כי:

"אכן, החוזה הביטוחי החריג במפורש פעילות בעלת אפוי ספורטיבי אתגרי וכן רכיבה של המבוטח כנהג ברכב דו גלגלי......לכאורה, נהיגה על רכינוע, בהחלט מתיישבת, מבחינת אופייה והסיכון הטמון בה לנהוג. יחד עם זאת, הנתבעת היא זו שבחרה לנסח את חוזה הביטוח, כפי שניסחה, כלומר בדרך של פירוט של דוגמאות ועדיין היא לא בחרה לשבץ בין אותם דוגמאות את הפעילות של נהיגה ברכינוע ברחל בתך הקטנה; הכשל הניסוחי של חוזה הביטוח רובץ בעניין זה, לפתחה של הנתבעת"

"אין לראות ברכינוע רכב מנועי דו גלגלי, שכן בשום אופן לא ניתן לרכוש הרחבת הביטוח ביחס אליו. שגן מנוסח חוזה הביטוח הרלוונטי עולה, כי הנתבעת אינה רואה את הרכינוע כרכב מנועי דו גלגלי, שהרי לצורך ביטוחי לפי פוליסה דמן, רכב מנועי דו גלגלי יכול להיחשב ככזה רק אם ניתן לנהוג עליו ברשיון בר תוקף"

"בנסיבותיו של עניין זה, יש לבחור בפרשנות מצומצמת ביותר, כזו המותירה את חוזה הביטוח על כנו וזאת מכוח הכלל - פרשנות נגד המנסח"
 

האם קרן הפנסיה עמדה בחובת הגילוי והיידוע המוטלות עליה עת שלחה מכתב התראה על סיום תקופת הארכה של הכיסוי?

ביום 29/11/2018 ניתן פסק דין מעניין על ידי בית הדין האזורי לעבודה בחיפה קג (חי') 1139-06-16 כנגד קרן הפנסיה בקובעו, כי קרן הפנסיה לא עמדה בנטל המוטל עליה.

וזה המקרה:
במהלך עבודתו אצל המעסיק התובע בוטח בפנסיה מקיפה בקרן הפנסיה. המעסיק הפקיד לקרן דמי גמולים עד לשכר חודש יוני 2013. לאחר מועד זה נפסקו הפקדות המעסיק לקרן עקב הפסקת עבודה בגין מצב רפואי (בחודש 12/2012 התובע חלה בדלקת ריאות ורופא תעסוקתי קבע כי הוא כשיר להמשיך בעבודתו הנוכחית.
עם זאת, התובע לא היה מסוגל להמשיך בעבודתו ולאחר שלא נמצאה לו עבודה קלה יותר הוא פוטר בתחילת חודש 5/2013).

ביום 23.6.2013 נעשה ניסיון מצד הקרן ליצור קשר עם התובע לצורך מכירת ביטוח ריסק. לא היה מענה טלפוני בבית התובע.

ביום 29.10.2013 נשלח לתובע מכתב התראה על פגיעה צפויה בכיסוי הביטוחי.
במכתב הובהר לתובע כי המועד האחרון בו הועברו עבורו דמי גמולים על ידי המעסיק היה בחודש יוני 2013 בגין חודש מאי. עוד הובהר לתובע כי הפסקת התשלומים לקרן הפנסיה במשך תקופה העולה על 5 חודשים רצופים תגרום לפגיעה בכיסוי הביטוחי לרבות בגין אירוע נכות שיקרה לאחר תום תקופת ארכת הביטוח ועד למועד חידוש ההפקדות, כאשר גם אם תביעת הנכות תוגש לאחר חידוש ההפקדות, אירוע הנכות לא יכוסה על ידי הקרן.
במכתב הודגש כי "חשוב לשמור על הכיסוי הביטוחי גם בתקופה של "בין עבודות" שבה אין לך הכנסות המבוטחות בקרן הפנסיה, במידה ולא תפעל באופן מיידי, יפגע הכיסוי הביטוחי שלך באופן בלתי הפיך!.לצורך הבטחת המשך הכיסוי הביטוחי התובע התבקש לפנות מיידית למרכז השירות של הקרן". למכתב אף צורף ספח בקשה לעריכת הסדר ריסק לתובע להבטחת הכיסוי הביטוחי בתקופת הביניים בהתאם לתקנון הנתבעת.

כאן המקום להדגיש, כי מכתב ההתראה נשלח לתובע ביחד עם הודעה על שינוי דמי הניהול. על סמך עובדה זו קיבל בית הדין את תביעת התובע, באומרו:

"אין מחלוקת שמכתב ההתראה אינו נושא כתובת והוא יצא במצורף למכתב מאותו מועד בדבר שינוי דמי הניהול .
לטעמנו, בנסיבות אלו, בהן מכתב ההתראה בדבר הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי "נחבא" מאחורי מכתב בדבר שינוי בדבר דמי הניהול, הקרן לא עמדה בחובת הגילוי והיידוע המוטלות עליה. קיים שוני מהותי בין הודעה בדבר שינוי דמי הניהול, שעיקרה דיווח כספי על העמלה הנגבית על ידי הקרן והיא אינה בעלת השפעה על הזכויות של העמית בקרן לבין התראה על פגיעה צפויה בכיסוי הביטוחי שיש לה השפעה רבת חשיבות על הזכויות של העמית בקרן.
כפועל יוצא, מצירוף מכתב ההתראה על הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי להודעה בדבר השינוי בדמי הניהול, הדעת נותנת כי מבוטח שדמי הניהול אינם מעניינים אותו, לא יטרח לדפדף ולעיין בדפים הנוספים שנשלחו לו על הקרן, מתוך מחשבה סבירה כי המדובר במסמכים הקשורים לשינוי דמי הניהול.
בנסיבות המתוארות, על פני הדברים, קיימת אפשרות סבירה כי התובע לא ראה את מכתב ההתראה ולפיכך לא היה ער למשמעות של הפסקת הפרשות המעסיק על הכיסוי הביטוחי ולאפשרויות העומדות לפניו לצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי לרבות לעניין הזכאות לפנסיית נכות.
אשר על כן, בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה, אנו קובעים כי הקרן לא מלאה אחר חובתה להביא בפני התובע את הסיכון הכרוך בהפסקת ההפרשות לאחר תום ארכת הביטוח ועל כן היא לא הייתה רשאית לשנות את מעמדו של התובע ל"עמית לא פעיל".
משעה שמעמדו של התובע לא השתנה, כך שיש לראותו כ"עמית פעיל", התובע זכאי לתשלום פנסיית נכות בהתאם לקביעת הועדות הרפואיות של הקרן לרבות בגין תקופת הנכות השנייה שמיום 1.7.2014 ועד ליום 30.6.2016".

אציין גם, כי בית הדין אמר בטרם ניתנה ההכרעה, כי טענות הצדדים נבחנו בנוסף להוראות התקנון המחייבות את הנתבעת ביחסיה עם העמיתים, גם בהתאם להנחיות הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר על הקרן וגם בהתאם לחובות גילוי ויידוע מכח הפסיקה החלות על קרן הפנסיה וכל זאת כנגזרת מחובת תום הלב ומפערי המידע והכוחות שבין הקרן לבין העמית.
[עד כתיבת שורות אלו, לא ידוע אם יוגש ערעור על ידי הקרן]
 

האם קרן הפנסיה עמדה בחובת הגילוי והיידוע המוטלות עליה עת שלחה מכתב התראה על סיום תקופת הארכה של הכיסוי?

ביום 29/11/2018 ניתן פסק דין מעניין על ידי בית הדין האזורי לעבודה בחיפה קג (חי') 1139-06-16 כנגד קרן הפנסיה בקובעו, כי קרן הפנסיה לא עמדה בנטל המוטל עליה.

וזה המקרה:
במהלך עבודתו אצל המעסיק התובע בוטח בפנסיה מקיפה בקרן הפנסיה. המעסיק הפקיד לקרן דמי גמולים עד לשכר חודש יוני 2013. לאחר מועד זה נפסקו הפקדות המעסיק לקרן עקב הפסקת עבודה בגין מצב רפואי (בחודש 12/2012 התובע חלה בדלקת ריאות ורופא תעסוקתי קבע כי הוא כשיר להמשיך בעבודתו הנוכחית.
עם זאת, התובע לא היה מסוגל להמשיך בעבודתו ולאחר שלא נמצאה לו עבודה קלה יותר הוא פוטר בתחילת חודש 5/2013).

ביום 23.6.2013 נעשה ניסיון מצד הקרן ליצור קשר עם התובע לצורך מכירת ביטוח ריסק. לא היה מענה טלפוני בבית התובע.

ביום 29.10.2013 נשלח לתובע מכתב התראה על פגיעה צפויה בכיסוי הביטוחי.
במכתב הובהר לתובע כי המועד האחרון בו הועברו עבורו דמי גמולים על ידי המעסיק היה בחודש יוני 2013 בגין חודש מאי. עוד הובהר לתובע כי הפסקת התשלומים לקרן הפנסיה במשך תקופה העולה על 5 חודשים רצופים תגרום לפגיעה בכיסוי הביטוחי לרבות בגין אירוע נכות שיקרה לאחר תום תקופת ארכת הביטוח ועד למועד חידוש ההפקדות, כאשר גם אם תביעת הנכות תוגש לאחר חידוש ההפקדות, אירוע הנכות לא יכוסה על ידי הקרן.
במכתב הודגש כי "חשוב לשמור על הכיסוי הביטוחי גם בתקופה של "בין עבודות" שבה אין לך הכנסות המבוטחות בקרן הפנסיה, במידה ולא תפעל באופן מיידי, יפגע הכיסוי הביטוחי שלך באופן בלתי הפיך!.לצורך הבטחת המשך הכיסוי הביטוחי התובע התבקש לפנות מיידית למרכז השירות של הקרן". למכתב אף צורף ספח בקשה לעריכת הסדר ריסק לתובע להבטחת הכיסוי הביטוחי בתקופת הביניים בהתאם לתקנון הנתבעת.

כאן המקום להדגיש, כי מכתב ההתראה נשלח לתובע ביחד עם הודעה על שינוי דמי הניהול. על סמך עובדה זו קיבל בית הדין את תביעת התובע, באומרו:

"אין מחלוקת שמכתב ההתראה אינו נושא כתובת והוא יצא במצורף למכתב מאותו מועד בדבר שינוי דמי הניהול .
לטעמנו, בנסיבות אלו, בהן מכתב ההתראה בדבר הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי "נחבא" מאחורי מכתב בדבר שינוי בדבר דמי הניהול, הקרן לא עמדה בחובת הגילוי והיידוע המוטלות עליה. קיים שוני מהותי בין הודעה בדבר שינוי דמי הניהול, שעיקרה דיווח כספי על העמלה הנגבית על ידי הקרן והיא אינה בעלת השפעה על הזכויות של העמית בקרן לבין התראה על פגיעה צפויה בכיסוי הביטוחי שיש לה השפעה רבת חשיבות על הזכויות של העמית בקרן.
כפועל יוצא, מצירוף מכתב ההתראה על הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי להודעה בדבר השינוי בדמי הניהול, הדעת נותנת כי מבוטח שדמי הניהול אינם מעניינים אותו, לא יטרח לדפדף ולעיין בדפים הנוספים שנשלחו לו על הקרן, מתוך מחשבה סבירה כי המדובר במסמכים הקשורים לשינוי דמי הניהול.
בנסיבות המתוארות, על פני הדברים, קיימת אפשרות סבירה כי התובע לא ראה את מכתב ההתראה ולפיכך לא היה ער למשמעות של הפסקת הפרשות המעסיק על הכיסוי הביטוחי ולאפשרויות העומדות לפניו לצורך שמירה על הכיסוי הביטוחי לרבות לעניין הזכאות לפנסיית נכות.
אשר על כן, בנסיבותיו המיוחדות של מקרה זה, אנו קובעים כי הקרן לא מלאה אחר חובתה להביא בפני התובע את הסיכון הכרוך בהפסקת ההפרשות לאחר תום ארכת הביטוח ועל כן היא לא הייתה רשאית לשנות את מעמדו של התובע ל"עמית לא פעיל".
משעה שמעמדו של התובע לא השתנה, כך שיש לראותו כ"עמית פעיל", התובע זכאי לתשלום פנסיית נכות בהתאם לקביעת הועדות הרפואיות של הקרן לרבות בגין תקופת הנכות השנייה שמיום 1.7.2014 ועד ליום 30.6.2016".

אציין גם, כי בית הדין אמר בטרם ניתנה ההכרעה, כי טענות הצדדים נבחנו בנוסף להוראות התקנון המחייבות את הנתבעת ביחסיה עם העמיתים, גם בהתאם להנחיות הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר על הקרן וגם בהתאם לחובות גילוי ויידוע מכח הפסיקה החלות על קרן הפנסיה וכל זאת כנגזרת מחובת תום הלב ומפערי המידע והכוחות שבין הקרן לבין העמית.
[עד כתיבת שורות אלו, לא ידוע אם יוגש ערעור על ידי הקרן]
 

ביטול פוליסה בהתאם לסעיף 15 לחוק חוזה הביטוח


סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 קובע דין מיוחד בדבר ביטול פוליסה על ידי המבטח מחמת פיגור בתשלום דמי הביטוח, כדלקמן:

"15. (א) לא שולמו דמי הביטוח או חלק מהם במועדם ולא שולמו גם תוך 15 ימים לאחר שהמבטח דרש מן המבוטח בכתב לשלמם, רשאי המבטח להודיע למבוטח בכתב כי החוזה יתבטל כעבור 21 ימים נוספים אם הסכום שבפיגור לא יסולק לפני כן.

(ב) נקבע מוטב שאינו המבוטח והקביעה הייתה בלתי חוזרת, אין המבטח רשאי לבטל את החוזה אלא אם הודיע על הפיגור למוטב בכתב והמוטב לא סילק את הסכום שבפיגור תוך 15 ימים מהיום שנמסרה לו ההודעה".

על פי הסדר זה, כוח הביטול של המבטח מותנה בהענקת שתי אורכות למבוטח לסילוק החוב שבפיגור, שמטרתן לתת למבוטח שהות מספקת לסלק את חובו, מבלי שיבוטל הביטוח במקרים בהם הפיגור בתשלום דמי הביטוח נבע מקשיים חולפים וברי תיקון. ביטול החוזה מותנה גם במתן הודעה למוטב בלתי חוזר (למשל בנק בביטוח חיים ללקיחת משכנתא).

תנאי לעמידה בתנאי סעיף 15
, הנו כי מכתבי ההתראה הגיעו לידיעת המבוטח, שהרי התכלית הנה לתת למבוטח הזדמנות לשלם את החוב בטרם יבוטל החוזה, שכן ביטול חוזה הביטוח ללא שדבר הביטול הגיע בפועל לידיעתו של המבוטח, עלול להיות הרה אסון מבחינתו של המבוטח ועל כן יש להקפיד כדבעי על קיום דרישת המסירה ולפרש כל ספק בעניין זה לרעת המבטח.
עם זאת, חוק חוזה הביטוח אינו קובע באיזו דרך יש לשלוח את הדרישה ואת ההודעה הנזכרות בסעיף 15(א) ואף הפסיקה בשאלה זו מגוונת למדי, המגלה קיומן של מספר גישות, כפי שיפורט להלן.

הגישה הראשונה, המקלה ביותר עם המבטח, קובעת כי די במשלוח הודעה בדואר רגיל לפי מענו האחרון הידוע של המבוטח.

הגישה השנייה
, קובעת כי מעצם משלוח ההודעה בדואר רגיל אין להסיק כי היא אכן הגיעה ליעדה, והגם שלא מוטלת על המבטח חובה לשלוח את ההודעות בדואר רשום דווקא, הרי שמוטלת עליו חובה להוכיח כי ההודעות אכן נמסרו למבוטח.

הגישה השלישית, קובעת כי על המבטח לשלוח את הודעות הביטול בדואר רשום.

הגישה הרביעית, קובעת כי על המבטח לשלוח את הודעות הביטול בדואר רשום עם אישור מסירה וכי בהיעדר אישור מסירה, אין ראיה לקבלת ההודעה בידי המבוטח.

הגישה החמישית, קובעת כי המבטח רשאי לשלוח את ההודעה בכל דרך ובלבד שיוודא באופן אקטיבי כי ההודעה נתקבלה אצל המבוטח.

בפסק דין שניתן על ידי בית משפט השלום ת"א 13141-03-15 איזבל חסוס נגד מנורה שם נדון מקרה בו, מקרה הביטוח, מות הבעל, ארע בחלוף כ- 10 שנים מיום שלכאורה, הפוליסה בוטלה מחמת אי תשלום פרמיות.

בית המשפט קיבל את תביעת האלמנה (הירושת) וקבע:

"מותב זה סבור כי יש לאמץ את הגישה שלפיה לא מוטלת על חברת הביטוח חובה לשלוח את מכתבי ההתראה לפי סעיף 15(א) לחוק חוזה הביטוח ואת מכתב הביטול של הפוליסה, בדואר רשום דווקא ואף אין להגביל את חברת הביטוח לדרך מסוימת של משלוח המכתבים. עם זאת, על חברת הביטוח להוכיח כי המכתבים הגיעו לידיעת המבוטח, בין שנשלחו בדואר רגיל, בפקס, בדואר רשום, במייל, באמצעות שליח או בדרך אחרת.
האם בענייננו פעלה חברת הביטוח כמצוות סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח בביטול פוליסת ביטוח החיים?
לא הוכח שחברת הביטוח שלחה את מכתב ההתראה הראשון או כי הוא הגיע לידיעת בני הזוג ומשכך, לא עמדה חברת הביטוח בתנאי סעיף 15 לחוק חוזה הביטוח. די בכך כדי להביא לקביעה כי הפוליסה לא בוטלה כדין ולפיכך שרירה וקיימת.
גם הדרך שבה נקטה חברת הביטוח בכל הנוגע למשלוח המכתב השני, משלוח בדואר רגיל, ללא ניסיונות לוודא אם הגיע לידיעת בני הזוג ועוד משלוח רק לכתובת שהייתה רלוונטית במועד עריכת הביטוח וללא משלוח לכתובת הנכס החדש שנרכש, אינה תקינה ולא מקיימת בנסיבות של התיק דנא, את הנדרש כדי שייקבע כי ההתראות נשלחו כדין לצרכי ביטול פוליסה כדין לפי סעיף 15 לחוק.
מקום שלא הוכח ולו משלוח המכתבים הראשון והשני, לא לבני הזוג ולא לבנק, וודאי לא הוכח שהמכתבים הגיעו לידיעתם, דין התביעה להתקבל, שכן יש לראות בפוליסת ביטוח החיים כשרירה וקיימת ועל חברת הביטוח לשלם לבנק, שהינו מוטב בפוליסה, את מלוא תגמולי הביטוח בגין פוליסת ביטוח החיים".

בצעד חריג, קבע בית המשפט לאלמנה פיצוי בגין עגמת נפש, ראש נזק אשר אינו מקובל בתביעות מכוח פוליסות ביטוח;

"
בנסיבות העניין, יש גם מקום לחייב את הנתבעת 2 לשלם לתובעת פיצוי בגין עוגמת נפש. ביטול הפוליסה שנעשה שלא כדין מבלי ליידע את המבוטחים. ברור לחלוטין כי לאחר פטירת בעלה ומקום שהתובעת הייתה בטוחה כי יתרת החוב בגין ההלוואה מובטחת באמצעות הפוליסה, הידיעה כי הפוליסה בוטלה לפנים שנים ארוכות וסירוב חברת הביטוח לשלם סכום כלשהו, הסב לה עוגמת נפש. יש להעמיד את הפיצוי בגין עוגמת נפש על סכום של 5,000 ₪".

 
על מרמה בכוונה לקבלת תגמולי ביטוח ועל מקרה ביטוח שנגרם במתכוון
"מבטחת המבקשת לנער את חוצנה מהכיסוי הביטוחי בטענה לקיומו של מעשה מכוון או מרמה מצד המבוטח עליה להתכבד ולהניח לפני בית המשפט תשתית ראייתית סדורה ומוצקה, כזו שתהלום את חומרת הטענות אותן היא מטיחה במבוטחה. עליה לעמוד בנטל הוכחה מוגבר, וכן לעמוד על כל תג ותו בהוכחת טיעוניה".
כך קבע בית המשפט השלום בתל אביב ביום 1/7/2018 בתביעת שיבוב שהגישה חברת כלל נגד נהגת הרכב הפוגע והמבטחת שלה - שירביט, לקבלת תגמולי הביטוח ששילמה לרכב מבוטחה בגין נזקי רכוש שנגרמו לו בתאונת דרכים.
שירביט המבטחת, התנערה מהכיסוי הביטוחי בשלל טענות הגנה קשות בדמות טענות למעשה מבוים, מרמה, ומסירת עובדות כוזבות ביחס לנסיבות התאונה כמו גם ביחס לזהות הנהגים המעורבים.
בית המשפט פסק כלהלן:
לשם הוכחת התקיימותו של סעיף 26 לחוק הביטוח – נדרש המבטח, ובנידון דידן שירביט, להוכיח, כי הנזק נגרם במתכוון, דבר אשר מחייב הוכחת יסוד נפשי של "כוונה", הווי אומר: ציפייה לתוצאה מסוימת ורצון בהתרחשותה של אותה תוצאה. דברים דומים יש לומר ביחס להוכחת יסודותיו של סעיף 25. סעיף זה אוצר בתוכו שלושה יסודות נדרשים: מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות; מודעות המבוטח לאי הנכונות או לכזב של העובדות שנמסרו; והכוונה להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הבלתי נכונות או כוזבות.
הואיל ועסקינן בטענות אשר מייחסות לנתבעת (לנהגת) מעשים חמורים, כאלה בהם דבק לכאורה יסוד של גוון פלילי, הרי מדובר במבחנים מחמירים, באופן שעל המבטחת, שירביט, הטוענת כנגד מבוטחתה טענות חמורות ממין זה, להתכבד ולהביא ראיות כבדות משקל, ומשמעותיות אשר תעלינה בקנה אחד עם הנטל הכבד הכרוך בהוכחת היסודות האמורים.
במקרה זה, שירביט לא עמדה באיזה מבין המבחנים המחמירים. כך, לא הוכח שמדובר במעשה ביום כפי שגם לא הוכח שהתרחשות האירוע באה על רקע מעשה או מחדל שנעשו במתכוון במטרה להשמיד את המשאית או הרכב הפרטי או לגרום להשבתתם; וכך גם לא הוכחו היסודות של מרמת הביטוח, וכן לא הוכח כי הנהגת הפוגעת לא נהגה ברכב הפרטי".
הדבר דומה גם בתביעות ביטוח חיים, בהם המבטחות טוענות כי המבוטח הפר את חובת הגילוי טרם הצטרפותו לביטוח בכוונת מרמה. ההוכחה לכוונת מרמה על ידי מבוטח מוטלת על המבטחת, זהו נטל שקשה להוכחה היות ומדובר ביסוד נפשי "כוונה", הווי אומר: ציפייה לתוצאה מסוימת ורצון בהתרחשותה של אותה תוצאה.
אז נכון, הנטל להוכחת המרמה הינו קשה, אולם כבר היו מקרים בהם הוכחה כוונת המרמה בהתאם לנסיבות של אותו מקרה.
ועל כן, אסיים במשפט שאמר אברהם לינקולן:
"אפשר לשקר לחלק מהאנשים כל הזמן, אפשר לשקר לכל האנשים חלק מהזמן, אבל אי אפשר לשקר לכולם כל הזמן".
 

ביטוח תאונות אישיות תלמידים

החופש הגדול אוטוטו מתחיל, איזה כייף...ים בריכה, ספורט, טיולים. אבל כולנו יודעים, כי בצד הכייף, עלולות להתרחש גם חס וחלילה תאונות, נפילות, ונזקים בגוף שיכולות גם להותיר נכות צמיתה.
רובנו כבר יודעים, כי ילדינו מכוסים בפוליסת תאונות אישיות תלמידים 24/7 במהלך שנת הלימודים, האם הם גם מכוסים בתקופת החופש הגדול?
לא כך סברה חברת הביטוח כלל (שבזמנו הייתה המבטחת בפוליסות תלמידים)
וזה סיפור המקרה:
נער בן 17 שיחק כדורגל יחד עם אחיו במגרש השכונתי במהלך החופש הגדול. במהלך המשחק, נפל התובע, ונפגע בידו הדומיננטית.
בעקבות הפציעה ביד, הובהל לבית החולים שם אובחן, כי הינו סובל משבר בכף היד. לאחר שהוסר הגבס קיבל התובע טיפולי פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק ואף נעזר בתומך לשורש כף היד שכן סבל מכאבים וממגבלות בתנועה.
נכותו של התובע בגין הנזק שנותר לו ביד נקבעה בשיעור של 20% לצמיתות. גם הפרופיל הצבאי של התובע שלימים התגייס לצה"ל ירד בשל נכותו.
לאור נזקי התובע, פנה לחברת כלל בתביעה לקבלת פיצוי בגין נכותו הצמיתה וכן לקבלת התשלום עבור חוסר יכולתו לתפקד משך חודשיים.
חברת הביטוח טענה, כי מאחר והתאונה התרחשה בחופש הגדול כשאין לימודים אזי התלמיד לא יכול להיחשב כמי שנעדר מלימודים כשאין לימודים. ולכן, התובע לא זכאי פיצוי בגין תקופת אי כושר. באשר למחלוקת בדבר שיעור הנכות, טענה חברת כלל, כי על התובע להמציא חוות דעת רפואית על מנת שזו תיבחן את זכאותו.
לאור סירובה הנמרץ של חברת הביטוח, הגיש התובע תביעה לבית משפט השלום ברמלה, שם קבע כב' השופט ימיני זכריה, כי בפוליסת ביטוח התלמידים רשום במפורש שהיא מכסה: "תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה... היה על התלמיד להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים".
בית המשפט קיבל את טענת התובע ודחה את טענת חברת הביטוח וקבע כי התובע היה בתקופת אי כושר מלא במשך חודשיים ועל פי הפוליסה הוא זכאי לתגמולי ביטוח בסך של ששת אלפים ושלוש מאות שקל גם אם הפגיעה ארעה בחופש הגדול.
באשר לשיעור הנכות, שילמה חברת הביטוח לתובע פיצוי המהווה 10% נכות צמיתה וזאת כפי שקבע מומחה שמונה מטעם בית המשפט.
משרדנו לא ייצג בתביעה דנן.
 

בעיתונות

 
אין טקסט חלופי אוטומטי זמין.
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏‏טקסט‏‏
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏‏‏אדם אחד או יותר‏ ו‏טקסט‏‏‏
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏‏טקסט‏‏
 
אין טקסט חלופי אוטומטי זמין.
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏‏אדם אחד או יותר‏‏
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏‏אדם אחד‏, ‏‏טקסט‏‏‏
 
אין טקסט חלופי אוטומטי זמין.
 
×ª×ž×•× ×” יכולה לכלול: ‏אדם אחד‏
 
 

הרצאות

 
 

לקוחות מספרים

 

דיני עבודה

 
 
משרדנו עוסק בהסדרת הוראות הדין הרלוונטיות להעסקת עובדים ולשמירה על חוקי העבודה במשרדי סוכני הביטוח. בשל העובדה שזהו אחד מתחומי הטיפול העיקריים של המשרד, תוכלו לקבל מגוון רחב של שירותים משפטיים בנושא:
 
  • הכנת הסכמי עבודה לעובדים חדשים
  • הכנת נספחי סודיות ושמירה על מאגר המידע של סוכן הביטוח
  • הכנת נספחי עבודה לעובדים הזכאים לבונוסים
  • בקרה על סיום העסקת עובדים
  • הכוונת מעסיקים בנוגע להיקפי הפרשות פנסיוניות לעובדים על פי הדין הרלוונטי לענף התעסוקתי
  • ליווי משפטי מול קופות גמל לשם השבת כספי פיצויים
  • ניהול הליכי שימוע בהתאם להוראות הדין
  • ליווי משפטי בתביעות בבית הדין
 
צרו קשר לתיאום פגישת ייעוץ עם בן אברהם משרד עורכי דין: 03-6058090.
 
דיני עבודה